ASUHAN
KEBIDANAN
I.
PENGKAJIAN
Pengkajian ini dilakukan hari senin
tanggal 24 Juni 2013 di Bangsal keperawatan RSU Assalam Gemolong dengan auto
dan alto anamnesa.
A. Identitas
Klien
Nama :
Tn. N
Umur :
50 tahun
Alamat :
Duren 01 Wonorejo Kalijambe
Agama :
Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tani
Tanggal masuk : 23 Juni 2013
No. Registrasi : 0662563
Dx. Masuk : Vomitus
B. Identitas
Penanggung Jawab
Nama :
Ny. S
Umur :
40 tahun
Alamat :
Duren 01 Wonorejo Kalijambe
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama :
Islam
Hub. Dengan klien : Istri
II.
RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan
Utama
Pasien mengatakan mual dn muntah setiap
makan
B. Riwayat
kesehatan sekarang
Klien mengatakan sejak kemarin perut
pasien terasa panas dan juga mual sehingga pasien dibantu pihak keluarga untuk
pergi ke RSU Assalam untuk berobat tanggal 23 juni 2013 sekitar pikul 21.00 WIB
masuk di IGD.
C. Riwayat
kesehatan dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sakit
sebelumnya pasien jugha belum pernah mengalani sakit yang sama seperti yang
duderita pasien sekarang.
D. Riwayat
kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tadak
ada yang menderita penyakit seperti yang dialami klien (Dx sekarang).dalam
krluarga klien jugha tidak ada riwayat pentakit menurun seperti
asma,diabetusmilitus,serta penyakit menular seperti TBC.dan hepatitis.
III.
PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL
A. Pola
bernapas
Sebelum sakit : klien mengatakan pola
bernafas normal drngan frekuensi 24x/menit dan tidak menggunakan alat bantu
pernapasan.
Selama sakit : selama sakit klien mengatakan
pola bernafas normal drngan frekuensi 22x/menit dan tidak menggunakan alat
bantu pernapasan.
B. Pola
nutrisi dan metabolisme
Sebelum sakit : klien biasanya makan 3x
sehari dengan menghabiskan ¼ porsi dengan menu nasi,sayur.dan lauk. Pasien
minum dengan komposisi air putih 7-8 gelas perhari selama sakit.
Selama sakit : klien biasanya makan 3x
sehari dengan menghabiskan ¼ porsi dengan menu yang disediakan di rumah sakit
yaitu nasi,sayur.dan lauk. Pasien minum dengan komposisi 5-7 gelas perhari.
C.
Pola eliminasi
Sebelum
sakit : klien mengatakan tidak ada masalah dengan BAB dan BAK, BAK 4-5x perhari
warna kuning jernih bau khs amoniak. BAB 1x perhari setiap pagi dengan
konsistensi lembek berbau khas feses.
Selama
sakit : klien mengatakan BAB kurang teratur,dari kemaren belum BAB sama
sekali,tetapi BAK klien tidak ada masalah 4-5x perhari warna kuning,jernih dan
berbau khaz amoniak.
D. Pola
keseimbangan dan gerak
Sebelum
sakit : klien mengatakan dapat melaksanakan aktifitas sehari-hari tanpa adha
gangguan dan tanpa bantuan orang lain.
Selama
sakit : klien mengatakan tidak dapat beraktifitas seperti biasa,klien hanya
berbaring di tempat tidur dan dianjurkan untuk badsres total terlebih dahulu.
E. Pola
istirahat dan tidur
Sebelum
sakit : klien mengatakan bahwa klien tidak mengalami gangguan tidur klien tidur
7-8jam /hari dengan kualitas tidur nyenyak.
Selama
sakit : pola istirahat dan tidur klien mengalami gangguan disebabkan karna
lingkungan hospitalisasi.pasien tidur 4-5 jam perhari dangan kulitas sering
terbangun dan klien istirahat ditenpat tidur saja.
F. Pola
mempertahankan tubuh (temperatur)
Sebelum
dan selama sakit klien bisanya memakai hem lengan pendek suhu panas dan pada
saat suhu dingin klien menggunakan baju hangat dan selimut.
G. Pola
personsl hygiene
Sebelum
sakit : klien mandi 2x perhari sama nggosok gigi 2x perhari,dan keramas 2-3x
perminggu.
Selama
sakit : klien dirawat di RS di sibin 2x perhari dan selama di RS klien belum
pernah menggosok gigi dan kramas.
H. Pola
komunikasi
Selama sakit : klien mengatakan pola
komunikasi tidak ada gagnguan.intensitas komunikasi keras. Penggunaan bahasa
campuran ( indonesia dan jawa ).
Selama sakit : klien dapat berkomunikasi
dengan orang lain dengan lancar tanpa gangguan.penggunaan bahasa, bahasa
indonesia dan bahasa jawa.
I. Kebutuhan
spiritual
Sebelum sakit : klien mengatakan selalu
beribadah 5 waktu dengan rajin.
Selama sakit : klien hanya dapat berdoa
untuk kesehatanya.
J. Kebutuhan
berpakaian
Sebelum sakit : klien mengenakan pakaian
sederhana dan klien ganti pakaian 2x perhari.
Selama sakit : klien hanya ganti baju 1x
perhari.
K. Kebutuhan
rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : klien mengatakan merasa
aman dan nyaman saat berada di rumah.
Selama sakit : klien mengatakan merasa
kurang aman dan nyaman ketika di rumah sakit.
L. Kebutuhan
bekerja
Sebelum sakit : klien mengatakan dapat
bekerja dengan baik sebagai petani.
Selama sakit : karena klien sakit dan
tidak di perbolehkan banyak aktifitas di rumah sakit.
M. Kebutuhan
rekreasi
Sebelum sakit : untuk menghabiskan waktu
luang klien menghabiskan waktu luang dengan menonton tv.
Selama
sakit : untuk mengisi waktu luang klien hanya mengobrol dengan istrinya.
N. Kebutuhan
belajar
Klien tadak mengetahui tentang
penyakitnya yang dialami saat ini.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan
umum
1. Penampilan : lemah
2. Kesadaran : composmentris.
B. Tanda-tanda
vital
1. tekanan
darah : 120/80 mmhg
2. respirasi
rate : 20x/menit
3. nadi
:80x/menit
4. temperatur
: 36,5
C. Pemeriksaan
fisik
Kepala
1.
bentuk kepala : mata simetris,tidak adha lesi kelainan apapun.
2.
Rambut :
bersih,kriting tidak berketombe.
3.
Mulut :
lidah lembab,gerakan normal,gusi berwarna merah.
4.
Mata :
konjungtiva berwarna merah muda,sklera berwarna putih.dan pupil isokor.
5.
Hidung :
saluran hidung tidak terdapat kotoran dan terlihat lubang.
6.
Telinga :
simetris tidak terdapat serumen yang dapat menghambat pendengaran , tidak terdapat pembesaran getah bening ataupun
kelenjar tiroid.
Dada
1.
Paru-paru
a.
Inspeksi :
simetris.
b.
Palpasi :
vibrasi lebih terasa disebelah kanan.
c.
Perkusi :
sonor.
d.
Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara tambahan.
2.
Jantung
a.
Inspeksi :
iktus cordis tidak tampak.
b.
Palpasi :
iktus cordis teraba.
c.
Perkusi :
pekak.
d.
Auskultasi : terdengar bunyi S1
S2
Abdomen
a.
Inspeksi :
datar, simetris , tidak terdapat lesi.
b.
Auskultasi : setiap 1 menit terdengar 15x bunyi peristaltik usus.
c.
Perkusi :
timpani
d.
Palpasi :terdapat
nyeri tekan dibagian perut atas.
Genetalia
Tidak terdapat kateter urine, kebersihan terjaga.
Anus
Kebersihan terjaga dan tidak terdapat benjolan pada anus.
Ekstremitas
1.
Superior
Dextra : -
terpasang infus D5 % 16 tpm
-
Tidak terdapat edema dan lesi
Sinistra : -
tidak cacat
-
Gerakan normal
-
Tidak terdapat edema
2.
Inferior
Dextra : -
gerakan normal
-
Tidak terdapat edema dan lesi
Sinistra : -
gerakan normal
-
Tidak terdapat lesi
Kuku dan kulit
Susunan jari kuku normal, warna kuku dasar putih ( merah
muda ), bersih dan agak panjang dan turgor kulit baik.
V.
DATA PENUNJANG
a.
Pemeriksaan Laboratorium
b.
Terapi Obat
Ondancetron 1A/8j
Ranitidin 1A/12j
VI.
ASSESMENT
1.
Analisa data
|
DATA
|
MASALAH
|
|
Ds:
Tn.M mengatakan mual dan muntah
setelah makan.
Do:
pasien terlihat lemas dan tidak nafsu makan
|
Gangguan
pemenuhan kebutuhan dasar manusia nutrisi
|
2.
Diagnosa
Tn.N umur 50 tahun
dengan gangguan pemenuhan kebutuhan dasar manusia nutrisi.
VII.
PLANNING
INNTERVENSI
1.
Penatalaksanaan kolaborasi dengan dokter
pemberian obat intravena pada Tn.N umur 50 tahun.
2.
Penatalaksanaan pemberian nutrisi
melalui oral.
VIII.
IMPLEMENTASI
Pemberian obat melalui
intravena pada Tn.N
Prosedur kerja
1.
Mencuci tangan
2.
Menjaga privasi pasien
3.
Mengatur posisi pasien
4.
Memasang perlak pengalas
5.
Memakai sarung tangan
6.
Membebaskan daerah yang akan di injeksi
7.
Memilih vena dari arah distal
8.
Meletakkan tourniket 5cm proksimal yang
akan ditusuk
9.
Membersihkan kulit dengan kapas alkohol
(melingkar dari dalam keluar ) biarkan kering
10.
Mempertahankan vena pada posisi stabil
11.
Memegang spuit dengan sudut 300
12.
Menusuk vena dengan kemiringan 300
dengan jarum menghadap ke atas
13.
Melakukan aspirasi pastikan darah masuk
ke spuit
14.
Melepaskan spuit
15.
Menusuk obat secara perlahan
16.
Mencabut spuit dengan menekan bekas
suntikan dengan kapas
17.
Menutup daerah suntikan dengan plester
18.
Membuang spuit kedalam bengkok
19.
Merapikan pasien
20.
Melepaskan sarung tangan
21.
Melakukan evaluasi tindakan
22.
Berpamitan dengan pasien
23.
Membereskan alat
24.
Mencuci tangan
IX.
EVALUASI
S: pasien mengatakan
sudah tidak mual lagi
O: pasien sudah
terlihat tidak lemas lagi
A: masalah sudah
teratasi
P: lanjutkan intervensi
Tidak ada komentar:
Posting Komentar