Asuhan Kebidanan pada Ibu Nifas Partus Pervaginam

Contoh asuhan kebidanan pada ibu nifas partus pervaginam pulang dini

Posted on Januari 1, 2012 by faringga

 

ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.A UMUR 26 TAHUN P1A0Ah1 4 JAM POSTPARTUM DENGAN PARTUS PERVAGINAM PULANG DINI

DI

RUMAH BERSALIN AMALIA

NOREGISTER: 119876

MASUK BPS TANGGAL, JAM      :  21 Oktober 2011/ 21.00 WIB

DIRAWAT DI RUANG                    :  Nifas RB Amalia

PENGKAJIAN DATA, Oleh : Bidan Ingga        Tanggal/Jam : 22 Oktober 2011/ 15.00 WIB

Biodata          

Ibu                                           Suami

1 Nama                           :     Ny. ”A”                                            Tn. ”B”

2 Umur                           :     26 tahun                                           30 tahun

3 Agama                         :     Islam                                                Islam

4 Suku/Bangsa               :     Jawa/Indonesia                                Jawa/Indonesia

5 Pendidikan                  :     SMA                                                S1

6 Pekerjaan                     :     Ibu rumah tangga                             Dosen

7 Alamat                        :     Ngampilan                                        Ngampilan

8 No telp                        :     081xxxxxxx                                     085xxxxxxx

1. A.    Data Subjektif                

1. Alasan Masuk Ruang perawatan nifas :

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kondisinya berkaitan dengan masa nifasnya.

2. Keluhan Sekarang

Ibu mengatakan ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.

3. Riwayat Menstruasi

HPHT  : 21 Januari 2011

HPL    : 28 Oktober 2011

Menarche: Umur 13 tahun, Lamanya 7 hari, Siklus 28 hari,Jumlah 75 cc, keluhan tidak ada

4. Riwayat Perkawinan

1. Kawin                   : 1 kali, sah
2. Usia kawin            : 25 tahun
3. Lama perkawinan  : 1 tahun

5. Riwayat Obstetri

P1 A0 AH1

6. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Hamil ke-	Persalinan							Nifas
	Lahir	Umur khamilan	Jns prsalinan	Penolong & Tempat	komplikasi	Jenis Klm H/M	BB /PB Lahir	Laktasi	Komplikasi
1.	22/10 2011	39 minggu	Spontan	Bidan, RB Amalia	Tidak ada	Laki-laki	3600 gram/ 49 cm	Ya	Tidak ada

7. Riwayat Persalinan ini

Tanggal persalinan      : 22 Oktober 2011, jam: 11.00 WIB

Tempat persalinan       : RB Amalia

Jenis persalinan           : Spontan

Penolong                     : Bidan

8. Keadaan Bayi Baru Lahir

Lahir tanggal               : 22 Oktober 2011, jam : 11.30 WIB

BB/PB lahir                 : 3600  gr / 49  cm

Jenis kelamin               : Laki-laki

Pola tidur                    : – jam /hari

• Pola Nutrisi

Frekuensi menyusu     : kali/hari

Durasi              : 40 menit

Masalah pada ibu/bayi            : Tidak ada

• Pola eliminasi

BAK                                    : – kali/ hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 13.30 WIB

• Konsistensi      : Cair
• Warna              : Kuning jernih
• Bau                  : khas

BAB                         : – kali /hari, pertama kali tanggal 22-12-2011 jam 14.00 WIB

• Konsistensi      : Lembek
• Warna              : Kehitaman
• Bau                  : Khas

9. Riwayat Post Partum

Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

• Pola tidur dan istirahat : 8 jam / hari

Keluhan : Tidak ada

• Pola eliminasi

BAB                         : 1 kali /hari

• o Konsistensi         : Padat
• o Warna                 : Kuning
• o Bau                     : Khas
• o Keluhan              : Tidak ada

BAK                                    : 4 kali /hari

• o Konsistensi         : Cair
• o Warna                 : Jernih
• o Bau                     : Khas
• o Keluhan              : Tidak ada
• Pola nutrisi
• Pola makan

*  Frekunsi : 3 kali/hari

*  Porsi       : 1 piring sedang

*  Macam   : Nasi, lauk, sayur, buah

*  Keluhan  : Tidak ada

• Pola minum

*  Frekuensi         : 8 kali/hari

*  Porsi                : 1 gelas belimbing

*  Macam                        : air putih, susu, jus buah

*  Keluhan           : Tidak ada

• Pola aktivitas
• Mobilisasi        : 3 jam postpartum, Ibu sudah bisa berjalan dan ke kamar mandi sendiri
• Pekerjaan         : Ibu belum bisa melakukan pekerjaan yang berat
• Aktifitas merawat diri dan bayi: dibantu suami dan orang tua
• Olahraga/senam nifas  : belum dilakukan
• Keluhan           : Ibu ingin segera pulang karena diminta oleh orang tuanya.
  • Pengalaman menyusui: Ibu belum memiliki pengalaman menyusui bayi
  • Kebiasaan menyusui

Posisi                               : Berbaring dan duduk ditempat tidur

Perawatan payudara : Belum dilakukan

Masalah                          : Ibu belum mengetahui posisi menyusui yang baik dan benar

10. Riwayat Kontrasepsi yang Digunakan

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		tanggal	oleh	tempat	keluhan	tanggal	oleh	tempat	alasan
1	Belum pernah	-	-	-	-	-	-	-	-

11. Riwayat Kesehatan

1. Penyakit yang pernah/sedang diderita : Ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita penyakit berat atau penyakit menular seperti Hepatitis B, penyakit jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi dan TBC
2. Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga : Ibu mengatakan tidak ada keluarga yang pernah/sedang menderita penyakit berat atau menular seperti Hepatitis B, penyakit jantung, Diabetes Melitus, Hipertensi dan TBC

12. Riwayat psikososialspiritual

• Orang terdekat                        : Suami dan orang tua
• Tinggal serumah dengan     : Suami
• Perasaan ibu    saat ini         : Ibu merasa senang karena ia dapat melahirkan dengan aman dan bayinya sehat, tapi ibu merasa khawatir apakah bisa merawat bayinya karena harus pulang lebih awal.
• Tanggapan keluarga             : Keluarga merasa senang karena bayi tersebut sangat ditunggu, tapi keluarga menyarankan agar ibu dibawa pulang secepatnya agar bisa dirawat lebih intensif oleh keluarga.
• Rencana menyusui               : Ibu berencana memberikan ASI eksklusif pada bayinya sampai umur 6 bulan.
• Pemberian nama bayi         : Bayi akan diberikan nama oleh Kakeknya.
• Rencana aqiqah                     : Aqiqah akan dilaksankan saat bayi berumur 7 hari
• Rencana perawatan bayi   : Ibu akan dibantu oleh suami dan orang tua dalam merawat bayi
• Kebiasaan spiritual              : Ibu rajin sholat, mengaji dan mengikuti pengajian.
• Pendapatan                             : Ibu mengatakan pendapatan suami cukup.

13. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan

­   Merokok                            : Tidak

­   Minuman  beralkohol  : Tidak

­   Pantang makanan          : Tidak ada

Data Objektif

1. Pemeriksaan Fisik

APemeriksaan fisik IBU

1. Keadaan umum     : Baik, kesadaran : Compos Mentis
2. Status emosional   : Baik, ekspresi datar
3. Tanda vital

Tekanan darah       : 110/70 mmHg

Nadi                      : 88 kali / menit

Pernafasan          : 23 kali / menit

Suhu                      : 36,9  ºC

1. BB/TB      : 60 kg/ 155 cm
2. Kepala dan leher

Oedem wajah     : Tidak ada

Mata                      : Simetris, sklera putih, konjungtiva merah muda, tidak ada pengeluaran sekret berlebih.

Mulut                    : Simetris, bibir tidak kering dan tidak pucat, tidak ada sariawan, tidak ada karies.

Leher                     : Tidak teraba pembesaran vena jugularis dan kelenjar tiroid

1. Payudara

Bentuk                  : Simetris

Benjolan                : Tidak ada

Puting susu           : Menonjol

Pengeluaran         : Kolostrum

Keluhan                 : Tidak ada

1. Abdomen

Bekas luka            : Tidak ada

TFU                       : 2 jari dibawah pusat

Kontraksi             : Baik, keras

1. Tangan dan kaki

Oedem                  : Tidak ada

Varices                  : Tidak ada

Reflek patella        : ( + ) kanan, ( + ) kiri

Kuku                     : Pendek, bersih

1. Genetalia luar

Oedem                  : Tidak ada

Varices                  : Tidak ada

Bekas luka             : Ada

Jahitan                   : ada, Benang jenis : Cut gut

Jahitan dalam  : 2 jahitan

Jahitan Luar    : 3 jahitan

Pengeluaran lochea           : Lokhea rubra

1. Anus                           : Tidak ada hemoroid

BPemeriksaan fisik bayi

a. Keadaan Umum    : Baik, Kesadaraan: Compos Mentis

b.Tanda Vital

• Nadi                      : 120 kali/menit
• Pernafasan             : 50 kali/menit
• Suhu                      : 37 ⁰C

c. Antropometri

• BB                         : 3600 gram
• PB                         : 49 cm
• LD                         : 34 cm
• LK                         : 34 cm
• LILA                     : 12 cm

1. Kepala : Kepala simetris, tidak ada cephal hematom, tidak ada caput succedaneum.

e. Ubun-ubun: datar

f. Wajah        : Simetris, tidak oedem, tidak pucat, tidak kuning, tidak sianosis.

g.Mata          : Simetris, sclera putih, tidak ada pengeluaran sekret berlebih.

h.Hidung      : Simetris, berlubang, tidak ada polip

i. Mulut        : Simetris, normal, bibir tidak pucat dan tidak kering, tidak ada labio skizhis, labiopalato skhizis, labiogonadopalato skhizis.

j. Leher         : Tidak ada pembesaran dan pembengkakan.

k.Dada         : simetris, tidak ada bennjolan, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada suara weezing

l.Abdomen  : Simetris, tidak ada pembengkakan.

m.Tali pusat  : Tidak ada perdarahan tali pusat.

n. Genitalia   : Skrotum lengkap, testis turun, lubang penis terletak di ujung penis.

o. Anus         : Berlubang, BAB pertama tanggal 22/10 2011 jam 14.00 WIB

p. Ekstremitas: Simetris, jari lengkap, tidak ada keterbatasan gerak.

q. kemampuan menyusu : Baik, reflek rooting, sucking dan swallowing (+)

r. aktivitas/gerakan : gerak aktif

s. kelainan    : Tidak ditemukan kelainan

t. Reflek     : Rooting (+)                                       Swallowing (+)

: Sucking (+)                                       Tonic Neck (+)

: Moro (+)                                            Palmar (+)

: Dancing (+)                                       Graphs (+)

: Babinski (+)

2. Data Penunjang

a   Pemeriksaan Laboratorium

Darah, tanggal : 21-12-2011

Hasil : Hb 13 gr%, gol darah O

Urine, tanggal: 21-12-2011

Hasil: Protein urin (-), Urin reduksi (-)

Pemeriksaan Penunjang lainnya

Tidak dilakukan

Catatan Medik Lainnya

Riwayat Persalinan :

Masa gestasi                : 39 minggu

Placenta                       :

• Lahir                      : lengkap
• Ukuran/berat    : 450 gram
• Tali pusat             :

Panjang           : 48 cm

Insersio           : centralis

• Kelainan                : Tidak ada
• Perineum               : dilakukan episiotomi

Jahitan dalam  : ada, 2 jahitan

Jahitan luar      : ada, 3 jahitan

Lama persalinan   : Kala I            14 jam 05 menit

Kala I            I – jam 30 menit

Kala III- jam 15 menit

Kala IV2 jam – menit

Total lama persalinan : 16 jam 45  menit

Perdarahan                  : Kala I            10 cc

Kala II 70 cc

Kala III 200 cc

Kala IV 80 cc

Total perdarahan         : 360 cc

Tindakan lain              : oksigenasi

Nilai APGAR             : 1 menit/5 menit/10 menit/2 jam: 8/9/9/10

ASSESMENT

Ny.A usia 26 tahun P1A0Ah1 4 jam postpartum dengan partus pervaginam pulang dini.

PLANNING                                                              Tanggal/jam: 22-12-2001/15.25 WIB

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga bahwa keadaan ibu dan bayi cukup baik. Tidak ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.

Ibu dan keluarga mengerti dan memahami bahwa keadaannya dan bayinya cukup baik. Tidak ditemukan tanda-tanda bahaya atau hal-hal yang perlu dikhawatirkan pada ibu dan bayi.

2. Menjelaskan hasil pemeriksaan ibu dan bayi meliputi tanda vital ibu dan bayi normal, pemeriksaan fisik ibu dan bayi normal dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada ibu menyatakan bahwa ibu dalam keadaan baik.

Ibu mengerti dan memahami hasil pemeriksaan ibu dan bayinya meliputi tanda vital dan pemeriksaan fisik ibu dan bayi serta pemeriksaan penunjang untuk ibu yang keseluruhan menyatakan ibu dan bayi dalam keadaan baik dan normal.

3. Memberikan penjelasan pada ibu bahwa ibu boleh pulang dini karena permintaan keluarga, Memberikan motivasi dan semangat kepada ibu bahwa nanti ibu pasti bisa merawat bayinya dirumah

Ibu mengerti dan memahami bahwa ia pasti bisa merawat bayinya jika sudah pulang ke rumah nanti.

4. Mengajarkan ibu dan salah satu anggota keluarga mengenai cara mencegah perdarahan karena atonia uteri dengan cara masase fundus uteri. Caranya adalah dengan melakukan pijatan halus/ringan pada bagian fundus selama beberapa menit sampai ibu merasa nyaman. Sebelum dipijat, sebaiknya ibu mengosongkan kandung kemih terlebih dahulu. Mengajarkan pada ibu dan anggota keluarga juga mengenai kontraksi uterus, tingkat kekenyalan dan kekuatan uterus.

Ibu dan anggota keluarga mengerti dan memahami cara mencegah perdarahan karena atonia uteri yaitu dengan masase fundus uteri, memahami kontraksi uterus yang baik dan mengetahui tingkat kekenyalan fundus. Ibu dan salah satu anggota keluarga dapat mempraktikkan dengan benar saat diminta.

5. Menganjurkan ibu untuk selalu merawat dan menjaga kehangatan bayinya untuk menghindari hipotermia dengan cara mengatur suhu ruangan agar selalu hangat, memakaikan pakaian yang bisa menghangatkan bayi, memandikan bayi maksimal 2 kali sehari dan mengajarkan teknik KMC untuk menjaga kehangatan bayi bila diperlukan.

Ibu mengerti tentang informasi yang diberikan dan ibu bisa mengulangi hal-hal yang harus dilakukan untuk menjaga kehangatan bayi. Ibu bisa mempraktikkan teknik KMC dengan benar sehingga bisa dilakukan saat dibutuhkan.

6. Mengajarkan posisi menyusui yang benar dengan teknik/cara dan perlekatan yang benar guna menghindari infeksi payudara masa nifas yang disebabkan oleh teknik menyusui yang benar.

Ibu memahami posisi dan teknik menyusui yang benar serta bisa mempraktikkannya saat dirumah.

7. Mengajarkan ibu melakukan perawatan payudara dengan cara menjaga payudara tetap bersih dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar pada sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat  istirahat 24 jam ASI dikeluarkan dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI kompres payudara dengan kain basah dan hangat  selama 5-10 menit.

Ibu memahami dan bisa mengulangi cara perawatan payudara dengan menjaga payudara tetap bersih dan kering, memakai bra yang menopang, bila puting susu lecet, oleskan ASI yang keluar pada sekitar puting susu tiap kali selesai menyusui, bila lecet berat  istirahat 24 jam ASI dikeluarkan dan diminimkan dengan memakai sendok, bila payudara bengkak akibat bendungan ASI kompres payudara dengan kain basah dan hangat  selama 5-10 menit.

8. Menganjurkan ibu untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar tidak mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan tidak menyebabkan depresi pada masa nifas.

Ibu mengerti dan bersedia untuk selalu menjaga pola istirahatnya dan tidak terlalu lelah agar tidak mengganggu produksi ASI, involusi uterus dan agar dirinya terhindar dari stress.

9. Menyarankan ibu untuk menjaga kebersihan diri dan bayinya, menyarankan ibu untuk mengganti pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari.

Ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan diri dan bayinya. Ibu bersedia mengganti pembalut sesering mungkin atau minimal 3 kali sehari agar ia nyaman.

10. Menganjurkan ibu untuk menjaga asupan nutrisinya dengan prinsip gizi seimbang yaitu seimbang antara kandungan karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak dan memberikan ibu tambahan vitamin A untuk dikonsumsi 1 kali/hari. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan kepada bayi.

Ibu mengerti bagaimana penerapan prinsip gizi seimbang yaitu menyeimbangkan antara asupan karbohidrat, protein, vitamin, mineral dan lemak. Ibu telah menerima vitamin A dari Bidan dan akan meminum sesuai dosis yang dianjurkan.

11. Meminta ibu untuk melakukan kunjungan ulang saat masa nifas hari ke 6 atau tanggal 28 Desember 2011 untuk diberikan KIE dan konseling lebih lanjut.

12. Mendokumentasikan asuhan kebidanan lengkap

Dokumentasi lengkap telah dilakukan

TTD

(nama bidan)

http://nounabidhan.wordpress.com/2012/01/01/contoh-asuhan-kebidanan-pada-ibu-nifas-partus-pervaginam-pulang-dini/